Formulaire de transfert
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE TRANSFERT
Pharmacie requérante – Nom
Adresse
Téléphone
Télécopieur
Date
Patient
DDN
Pharmacie à contacter
Téléphone
Télécopieur
Consentement au transfert obtenu de la part du patient.
Initiales ATP
À transférer
Transfert partiel pour
jours
Médicaments (partiel)
Transfert complet pour certains médicaments
Médicaments (complet)
Transfert de dossier définitif (complet)
Information complémentaire
Information des assurances
Notes
SVP joindre le dossier maître.
Particularité pour assurer la continuité des soins
Pharmacien en service (sélection rapide)
Danny Ho – 213605
Florence Le – 212522
Anousone Kitisa – 207190
Autre (entrer manuellement)
Signature du pharmacien
# Licence
Formulaire de demande de transfert
Pharmacie requérante
Date
Patient
Pharmacie à contacter
Consentement obtenu
À transférer
Médicaments / détails
Information complémentaire
Notes
Particularité pour assurer la continuité des soins
Pharmacien en service
# Licence
Signature du pharmacien
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